קרן מחלה

העמית יהיה זכאי לדמי מחלה אם התמלאו כל התנאים הבאים:

1. הגיש תביעה בהתאם לנהלי הגשת תביעות המפורטים בהמשך.
2. בעת שחלה התקיימו יחסי עבודה, או בתקופת ארכת הביטוח (ארכת ביטוח הינה 60 ימים מתום יחסי עובד ומעביד) לפי תקנון קרן מחלה.
3. שולמו לקרן דמי גמולים כנדרש.

במקרה של ניתוק יחסי עבודה על המעסיק לשלם דמי גמולים רציפים עד ליום ניתוק יחסי העבודה. במקרים בהם חסרים דמי גמולים, יש לפנות לקרן מחלה לבירור.
הזכאות לתשלום דמי מחלה במקרים של מחלת ילד/הורה/בן זוג שונה בכל קרן, להלן טבלת פירוט:

 * בקרן חקלאים הזכאות היא ל- 8 ימים בשנה בסך הכל למחלת בן זוג, הורה וילד, על חשבון סך הזכאות.

את טופס התביעה לתשלום דמי מחלה או דמי פגיעה ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים בהתאם לסיבת התביעה ולדרישות הקרן:

1. כתב הצהרה והתחייבות לנכונות פרטי התביעה אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.
2. וויתור על סודיות רפואית, חתום על ידי העמית והמעסיק.
3. תעודה/ אישור מחלה של קופת חולים בה יכללו הפרטים הבאים: שם ושם משפחה של העובד, מס' תעודת זהות, אבחנת המחלה וסימולה לפי מפתח מחלות, תקופת המחלה, מספר ימי המחלה ותאריך הוצאת התעודה. במקרי אשפוז יש לציין את תקופת האשפוז.
   אם לא מצוינת האבחנה הרפואית על תעודת המחלה, ניתן לצרף תדפיס ביקור רופא.
4. סיכום רפואי ו/או גיליון אשפוז /שחרור לפי דרישת הקרן.
5. נתונים בדבר נוכחות בעבודה והיקף המשרה, לפי דרישת הקרן.
6. במקרה שמוגשת תביעה לתשלום השלמת דמי פגיעה - אישור מהמוסד לביטוח לאומי המכיר באירוע כפגיעה בעבודה.
7. תביעה לתשלום דמי מחלה בשל היעדרות מחמת מחלת ילד (רלוונטי לקרנות מבטחים וחקלאים בלבד) תלווה בטופס הצהרה על מחלת ילד אותו ניתן להוריד בעמוד קרן מחלה.

הערה:

• אם יש ברשותו של המבוטח אישור מרופא תעסוקתי או תעודת אשפוז, עליו לגשת לרופא המשפחה על מנת לקבל תעודת מחלה.

• את המסמכים ניתן להעביר אלינו בפקס למספר: 03-7604752 או בדואר אלקטרוני: 

  • קרן מבטחים : Tviot-mivtachim-machala@amitim.com
  • קרן מקפת: Tviot-makefet-machala@amitim.com
  • קרן חקלאים: Tviot-haklaim-machala@amitim.com
  • קרן בנין: Tviot-binyan-machala@amitim.com

   

  לבירורים ומידע ניתן לפנות אלינו בדואר אלקטרוני:  kerenmachala@amitim.com

   

מעסיק המבטח את עובדיו בקרן מחלה פטור מלציין בתלוש השכר את יתרת ימי המחלה.
מאחר ומדובר בביטוח הפוטר את המעסיק מאחריות בתחום, ומאחר והזכאות הביטוחית כפופה לתנאי הפוליסה, הרי שמידע לגבי יתרת הזכאות איננו רלבנטי.
הוראה מפורשת התומכת בכך מצויה בחוק הגנת השכר התשי"ח - 1958ובתוספת לחוק, כאמור בסעיף 24(ב), בו מפורטים פרטי השכר הנדרשים:
"24(ב) "פרטי השכר בפנקס השכר ובתלוש השכר יכללו את הפרטים המנויים בתוספת".
תוספת- סעיף 4(6) "מספר ימי המחלה שנוצלו בתקופת התשלום ויתרת תקופת המחלה הצבורה; אם העובד מבוטח על ידי מעבידו בביטוח דמי מחלה לפי סעיף 8 לחוק דמי מחלה, התשל"ו - 1976, אין חובה לציין את יתרת תקופת המחלה הצבורה".

במבטחים: מועד התשלום לזכאים יתבצע פעמיים בחודש בדרך כלל באמצע החודש ובסופו.

במקפת, בנין וחקלאים ישנו תשלום אחד בחודש, המתבצע בדרך כלל עד ל-10 בחודש.

במקרה של פיטורין קיימות שתי אפשרויות:

1. סוכם על סיום יחסי העבודה בין המבוטח למעסיקו תוך כדי מחלה, הקרן תמשיך לשלם את דמי המחלה עפ"י אישור המחלה עד למיצוי, ובתנאי שהמבוטח לא החל לקבל דמי אבטלה או תשלום מגורם מבטח/מעסיק אחר.
2. במקרה שהמבוטח חלה במהלך חודשיים מיום הפיטורים, באפשרותו להגיש בקשה לתשלום דמי מחלה לתקופה הקבועה בתקנון. גם מבוטח שעבד אצל מעסיק בהסדר זיכוי זכאי להגיש תביעת מחלה.

• בשני המקרים ניתן להגיש בקשה למחלה אחת בלבד של עד שלושה חודשים.
• בשני המקרים יש לצרף אישור מהמוסד לביטוח לאומי כי המבוטח לא קיבל דמי אבטלה בגין תקופת המחלה ולוודא עימו שאיננו מקבל תשלום מגורם אחר.